Tratamiento del Trastorno de Personalidad

Trastorno de Personalidad | Trastorno Límite de Personalidad | TLP

Los trastornos de personalidad no son estrictamente enfermedades sino alteraciones de la forma de ser de las personas, las cuales generan conflictos consigo mismos o con los demás. No es una enfermedad que sobreviene al sujeto, causa malestar y desaparece, sino que es el propio individuo, su identidad, lo que está perturbado. Se inician en la infancia y adolescencia por la confluencia de factores genéticos y ambientales y duran toda la vida.

No siempre es fácil establecer dónde acaba la normalidad y dónde empieza el trastorno, puesto que los casos extremos se diagnostican con facilidad pero no así los casos intermedios. Se describen tres tipos de trastornos de personalidad: A (sujetos extraños y excéntricos), B (sujetos teatrales, caprichosos y volubles) y C (sujetos ansiosos y temerosos). El tratamiento no es siempre fácil, depende del tipo de personalidad y se basa fundamentalmente en psicoterapia y ocasionalmente psicofármacos.

Clasificación de los trastornos de la personalidad

Los dos grandes sistemas actuales de clasificación (CIE-10 y DSM-5) coinciden sensiblemente en los tipos de trastornos de la personalidad. En su día, el DSM-III (1980) describió tres grupos de trastornos:

1. El grupo A engloba a pacientes extraños o excéntricos, e incluye tres trastornos: paranoide, esquizoide y esquizotípico.

2. El grupo B integra a los pacientes teatrales, emotivos o volubles, e incluye cuatro trastornos: antisocial, límite o borderline, histriónico y narcisista.

3. El grupo C está formado por los pacientes ansiosos y temerosos, y engloba tres tipos de trastornos: por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo.

Además de estos trastornos, se han descrito otros, aunque no en el DSM, también significativos, como la personalidad depresiva, la personalidad sádica y la personalidad pasivo-agresiva.

[A] Sujetos extraños: Trastorno paranoide de la personalidad

El patrón básico es la desconfianza, la hipersensibilidad y la suspicacia hacia los demás. Las acciones de los otros son interpretadas como maliciosas y los pacientes piensan con facilidad que los demás quieren aprovecharse de ellos o van a perjudicarles o dañarles. Son desconfiados hasta con los amigos y socios. Por estas razones son reservados, y temen que la información que comparten será utilizada en su contra. Guardan rencor mucho tiempo y no olvidan insultos, injurias o desprecios. Respecto al cónyuge, no son raras las sospechas y celos injustificados. Como es lógico, son sujetos conflictivos, rígidos y con frecuentes problemas interpersonales y escasas relaciones afectivas.

[A] Sujetos extraños: Trastorno esquizoide de la personalidad

El patrón básico es un distanciamiento importante de las relaciones sociales y una restricción notable de la expresión emocional en el plano interpersonal. Suele comenzar al principio de la edad adulta y se caracteriza por escoger siempre actividades solitarias, no desear ni disfrutar de las relaciones personales, incluida la familia, mostrar escaso interés por tener experiencias sexuales, no disfrutar con casi nada, no tener amigos íntimos, ser indiferentes a los halagos o a las críticas de los demás y mostrar frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento afectivo. La frialdad emocional, el aislamiento y la nula expresión emocional dan la impresión de ausencia y ensimismamiento, así como un mundo interno vacío y sin respuesta al mundo exterior.

[A] Sujetos extraños: Trastorno esquizotípico de la personalidad

El patrón básico es un déficit de las relaciones sociales e interpersonales, que quedan muy reducidas, así como distorsiones cognoscitivas y perceptivas y excentricidades y rarezas del comportamiento. El trastorno se manifiesta a principios de la edad adulta. Los elementos más frecuentes son: ideas de referencia, creencias raras o pensamiento mágico no congruente con las normas culturales (superstición, clarividencia, telepatía, etc.), experiencias perceptivas no habituales, pensamiento y lenguaje raros (vago, circunstancial, estereotipado), suspicacia, afectividad inapropiada, apariencia o comportamiento raro, excéntrico o peculiar, falta de amigos y aislamiento social. La apariencia de estos sujetos es de auténticos enfermos mentales. Ciertamente es un trastorno de personalidad que está en el límite con la esquizofrenia, y no siempre es fácil delimitar dónde acaba uno y empieza el otro. No es impensable que con el tiempo este trastorno de personalidad pase al Eje I, por constituir una verdadera enfermedad psiquiátrica. El trastorno en general es bastante frecuente entre individuos vagabundos, afiliados a sectas y marginados en general.

[B] Sujetos teatrales o emotivos: Trastorno antisocial de la personalidad

El patrón general es el desprecio y la violación de los derechos de los demás. Comienza en la infancia o en la adolescencia precoz. Desde el inicio, estos sujetos tienen conflictos sistemáticos con las normas y son incapaces de aprender e incorporarlas, por lo que a menudo incurren en delitos y entran en conflicto con la justicia. Son frecuentes las mentiras repetidas y las estafas para obtener beneficios o por placer. La impulsividad, la irritabilidad y la agresividad les llevan a numerosas peleas y agresiones. No planifican el futuro y viven el día a día. Muestran despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás, así como irresponsabilidad, que se manifiesta por la incapacidad de mantener un trabajo o de hacerse cargo de obligaciones económicas. Es significativa la ausencia de culpa y remordimiento, lo cual explica sus agresiones, robo o maltrato a otros. Son, en general, extrovertidos y muy impulsivos. No es raro que acaben convirtiéndose en delincuentes.

[B] Sujetos teatrales o emotivos: Trastorno límite o borderline de la personalidad

El patrón básico es la inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, así como una notable impulsividad. Se inicia al principio de la edad adulta y provoca síntomas variados y alternantes. Se caracteriza por esfuerzos denodados para evitar un abandono real o imaginado, relaciones interpersonales inestables e intensas, que fluctúan entre la idealización y la devaluación, impulsividad, amenazas y conductas suicidas recurrentes, automutilaciones, inestabilidad afectiva y gran reactividad del estado de ánimo, sentimientos crónicos de vacío, ira intensa e inapropiada y dificultades para controlarla, e ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés, así como síntomas disociativos graves. Esta abigarrada y variada serie de síntomas provoca con frecuencia dudas y errores diagnósticos, en especial con la esquizofrenia y los trastornos bipolares.

[B] Sujetos teatrales o emotivos: Trastorno narcisista de la personalidad

El patrón general se caracteriza por grandiosidad, necesidad de admiración, falta de empatía e hipersensibilidad a la valoración de los demás, así como tendencia a la explotación ajena, a las fantasías, a la autoimportancia, el exhibicionismo y la autocomplacencia, que suelen iniciarse al principio de la edad adulta. En concreto, se caracteriza porque el sujeto tiene un sentido grandioso de autoimportancia y sobrevaloración de sí mismo, preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarias. Se cree especial y único, de forma que sólo puede relacionarse con otras personas especiales o de estatus elevado. Exige una admiración excesiva y es muy pretencioso. Carece de empatía y es explotador en el ámbito interpersonal. Es envidioso y presenta comportamientos o actitudes arrogantes y soberbias.

[B] Sujetos teatrales o emotivos: Trastorno histriónico de la personalidad

El patrón fundamental se centra en la emotividad intensa y excesiva, y especialmente en una conducta dirigida a obtener la máxima atención. Se inicia al principio de la edad adulta y se caracteriza por incomodidad en situaciones en las que no se siente el centro de atención; comportamiento sexual seductor o provocativo; expresión emocional florida, teatral, dramática y cambiante; aspecto físico dirigido a llamar la atención, al igual que el habla, y sugestionalidad e influenciabilidad por los demás o las circunstancias. Los rasgos clásicos de la personalidad histérica (egocentrismo, histrionismo, dependencia, erotización de las relaciones sociales, temor a la sexualidad) se mantienen, y se pone el acento en la búsqueda de atención, la expresión emocional cambiante, el comportamiento seductor, la sugestionalidad y la escasa solidez de las relaciones interpersonales.

[C] Sujetos ansiosos o temerosos: Trastorno de la personalidad por evitación

El patrón básico es la inhibición social por sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa de los demás. Comienza al principio de la edad adulta y se caracteriza por evitar el contacto interpersonal, debido al temor a las críticas y al rechazo, rehuir a la gente si no se está seguro de agradar y las relaciones íntimas por el mismo motivo, preocupación por la posibilidad de ser criticado o rechazado en una situación social, rehuir las situaciones interpersonales nuevas y sensación de ser socialmente inepto e inferior a los demás. Desde jóvenes, estos sujetos sienten horror a hacer el ridículo y necesitan la aprobación de los otros, lo cual provoca aislamiento por baja autoestima. La ansiedad y la depresión son complicaciones frecuentes de este trastorno.

[C] Sujetos ansiosos o temerosos: Trastorno de la personalidad por dependencia

El patrón fundamental es la necesidad exagerada de recibir apoyo, lo cual suele ocasionar conductas de sumisión y temores de separación y abandono. Comienza en la edad adulta y se caracteriza por dificultades para tomar decisiones cotidianas si no se cuenta con el consejo y la reafirmación por parte de los demás, necesidad de que los otros asuman la responsabilidad de su vida, dificultades para expresar desacuerdo con los demás por temor a perder el apoyo y la aprobación, dificultades para iniciar proyectos, exageración del deseo de protección y apoyo, desamparo cuando se está solo debido a los temores de incapacidad, búsqueda de relaciones que proporcionen seguridad y preocupación por el miedo a ser abandonado. En general, la búsqueda desproporcionada de protección genera una muy baja autoestima y vivencias de ansiedad y depresión.

[C] Sujetos ansiosos o temerosos: Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

El patrón básico está constituido por la esclavitud al orden, el perfeccionismo y el control. Se han descrito rasgos como la rigidez, la parsimonia, la obstinación, la meticulosidad, la tendencia a la duda y a la comprobación, la inseguridad, la intolerancia a la incertidumbre, la escrupulosidad y la tendencia a la reiteración. Este trastorno, que se inicia al principio de la edad adulta, se caracteriza por preocupación excesiva por los detalles, las normas, el orden, la organización o los horarios, perfeccionismo que interfiere la finalización de las tareas, la dedicación excesiva al trabajo y la productividad con exclusión de las actividades de ocio, escasa vida social, excesiva terquedad y escrupulosidad, así como inflexibilidad en temas de moral, ética y valores, tendencia a la acumulación de objetos gastados e inútiles, incluso sin valor sentimental, reticencia a delegar tareas, estilo avaro en los gastos y manifestación de rigidez y obstinación.

Otros: Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

El patrón básico se centra en una oposición y resistencia pasiva y constante ante las demandas correctas de rendimiento social y laboral por parte de los demás. Se inicia a principios de la edad adulta y se caracteriza por resistencia pasiva a rendir en las tareas habituales, quejas de incomprensión, hostilidad y facilidad para discutir, críticas y desprecio irracionales por la autoridad, y envidia y resentimiento hacia compañeros aparentemente más afortunados. Quejas exageradas por su mala suerte alternan con ausencias hostiles y arrepentimiento. Son personas hostiles, irritables y rencorosas, en actitud de oposición constante, que no suelen mostrar su agresividad directamente sino a través de conductas indirectas de hostilidad (boicoteo, sabotaje, obstruccionismo, anónimos).

Otros: Trastorno depresivo de la personalidad

El patrón básico de comportamiento es depresivo. Se inicia al principio de la vida adulta y se caracteriza por un estado de ánimo habitual presidido por el abatimiento, la tristeza, el desánimo, la desilusión y la infelicidad, así como sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima, autoacusaciones, cavilaciones y preocupaciones excesivas, autocrítica, pesimismo y tendencia a la culpa. Estos sujetos no son capaces de disfrutar de la vida.

Tratamiento de los trastornos de la personalidad

En términos generales, los resultados del tratamiento en los trastornos de la personalidad son bastantes sombríos, pues no existe ningún tratamiento específico que actúe sobre algo que no es estrictamente una enfermedad, sino una variante de la personalidad normal.

De forma concreta, los trastornos del grupo A (extraños, excéntricos), por su cercanía al círculo psicótico, son refractarios a los tratamientos psicoterapéuticos y ligeramente sensibles a los fármacos antipsicóticos atípicos en dosis moderadas, aunque el pronóstico en general es malo.

Los trastornos del grupo B (teatrales, emotivos, volubles) tampoco son especialmente buenos candidatos a la psicoterapia, por su elevado narcisismo y su escasa capacidad de aprendizaje, lo cual les incapacita para responder a abordajes que requieren capacidad de introspección y buena colaboración. Tan sólo la personalidad límite ha sido objeto en los últimos años de varias aproximaciones farmacológicas (litio, carbamazepina, antipsicóticos, antidepresivos) con resultados variables.

Finalmente, los trastornos del grupo C (ansiosos, temerosos) son mejores candidatos a la psicoterapia, si bien con reservas, ya que no es fácil modificar algo tan estructural como la personalidad. En este caso se recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina asociados a psicoterapia.

De cualquier forma, en los últimos años se han hecho esfuerzos para encontrar vías de acceso terapéuticas a estos trastornos. La psicoterapia dinámica ha dado paso a otras más pragmáticas cognitivas, y se buscan vías para la psicofarmacología, aunque los resultados son, todavía, poco consistentes.