Tratamiento del Trastorno de Ansiedad

Ansiedad Generalizada | Crisis Angustia | Fobias | Pánico | Estrés Postraumático

El Trastorno de Ansiedad tiene a la angustia -o ansiedad- como síntoma principal, si bien esta patología puede acompañar a la mayor parte de trastornos psíquicos. La ansiedad, que aparece en situación de amenaza (física o psíquica) para el ser humano, puede presentarse de forma permanente (ansiedad generalizada) o de crisis (crisis de ansiedad). En el primer caso, la ansiedad generalizada ha de tratarse con tranquilizantes y psicoterapia, mientras que en el segundo las crisis de ansiedad han de abordarse con antidepresivos y más raramente con psicoterapia

Si bien se reconoce una tendencia constitucional a la ansiedad, en la ansiedad generalizada se supone una causa ligada a conflictos psicológicos (sentimentales, económicos, profesionales, etc.), mientras que en las crisis de ansiedad actualmente se considera que el origen está relacionado con factores constitucionales-biológicos. Así pues los factores genéticos en este caso juegan un papel menor o más moderado que en otras patologías. Para su tratamiento es importante determinar cuándo es suficiente una intervención psicológica y cuando hay complementarla con tratamiento farmacológico, qué fármaco es mejor, o qué componente de la intervención cognitiva-conductual es el fundamental.

El trastorno de ansiedad generalizada en jóvenes y adolescentes se caracteriza por ansiedad y preocupaciones excesivas, persistentes y fuera de control sobre gran número de hechos y actividades de la vida diaria, que interfieren con su funcionamiento familiar y social.

Crisis de angustia. Ataques de pánico

Son episodios agudos de angustia, de aparición diurna o nocturna, caracterizados por una intensa descarga neurovegetativa que es la que provoca los diversos síntomas característicos (palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, náuseas, mareo, miedo, escalofríos, etc...). En el plano psíquico destaca un intenso agobio, que no es raro que genere vivencia de muerte, por lo que el paciente acude durante las primeras crisis a los servicios de urgencias hospitalarios, donde no se encuentra, tras exploración adecuada (médica, electrocardiograma, etc.), ningún trastorno orgánico. La duración no sobrepasa los 15-30 minutos.

A menudo el paciente recuerda con precisión la primera crisis, que puede presentarse espontáneamente mientras realiza cualquier actividad inocua (p. ej. conducir) o mientras duerme, aunque también puede aparecer en múltiples y variadas situaciones (enfermedad médica irrelevante, un accidente, una intervención quirúrgica, alteraciones tiroideas, posparto inmediato, ingesta excesiva de café, abstención de tabaco, privación de sueño, etc.). Al principio las crisis son espontáneas, si bien luego pueden verse facilitadas por ciertas situaciones. Ocasionalmente las crisis se presentan de forma focalizada, centradas en algún aparato (crisis angoroides, asmatiformes, seudovertiginosas).

En las últimas décadas se ha aceptado la base neurobiológica de las crisis de angustia, en función de varios elementos: carácter espontáneo, base hereditaria, posibilidad de ser desencadenadas por agentes físicos (lactato sódico, cafeína, yohimbina, CO2) y yuguladas por ciertos psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, inhibidores recaptación de serotonina, IMAO). Si el cuadro no se diagnostica y trata de manera adecuada puede cronificarse en forma de crisis intensas o, más frecuentemente, de subcrisis, que son crisis atenuadas. Si el trastorno se cronifica aparecen otros fenómenos, como la ansiedad anticipatoria, las conductas de evitación, la hipocondría y la depresión.

En efecto, como la vivencia de una crisis de angustia afecta enormemente al sujeto que la padece, puesto que tiene sensación de muerte, no es raro que quede afectado y presente un temor al padecimiento de futuras crisis. Se desarrolla, pues, lo que se conoce como ansiedad de anticipación, en la que el sujeto está de forma permanente controlando las situaciones bajo el temor de padecer nuevas crisis. Anticipa, por tanto, el peligro, lo cual, obviamente, genera más ansiedad. Asimismo, de forma más o menos rápida, en relación con la personalidad previa del paciente y el número y gravedad de las crisis, desarrolla lo que se conoce como conductas de evitación, es decir, formas de evitar situaciones o conductas que el paciente asocia a la presentación de las crisis. Salir solo de casa, ir en metro o autobús, entrar en almacenes o cines, conducir, etc. Son conductas frecuentes que los enfermos evitan para protegerse del temor que les causan las crisis de angustia.

Si el cuadro se cronifica pueden aparecer nuevos fenómenos, como estados depresivos, secundarios a la desesperanza y frustración de una vida limitada por las crisis, o hipocondría centrada en múltiples temores a padecer enfermedades.

Todos estos trastornos secundarios a las crisis pueden desarrollarse o no, de tal forma que unos sujetos presentan sólo crisis y ansiedad anticipatoria y otros todo el cortejo (conductas de evitación, hipocondría, depresión). La presentación de todo el cuadro o de una parte depende de la personalidad premórbida, más o menos neurótica, de la calidad de las crisis y de que el tratamiento correcto se instaure más o menos rápidamente.

Las diferentes estadísticas, antiguas y actuales, indican que la remisión completa se observa en el 15-25% de los casos, mientras que en alrededor de un 50% la enfermedad cursa crónicamente, con mejorías ligeras o sin mejoría. El 70% de los pacientes generan agorafobia (conducta de evitación de los espacios grandes), que puede complicarse con hipocondría, depresión o abuso de alcohol.

Para cortar las crisis se precisan psicofármacos (antidepresivos y, entre los ansiolíticos), así como terapia cognitivo-conductual para vencer las conductas de evitación.

Ansiedad generalizada

En la ansiedad generalizada, los síntomas no se presentan en forma de episodios o crisis, sino de manera permanente, aunque el curso del trastorno es también crónico. El tipo de síntomas es superponible al que hemos descrito para las crisis de angustia, si bien no se observa la vivencia de muerte y los síntomas en general son más atenuados (tabla 3-1). Inquietud o impaciencia, fatiga, sobresaltos, tensión, temores difusos, inseguridad, dificultades de atención y concentración, insomnio de conciliación y pesadillas, dolores varios y difusos, palpitaciones, opresión precordial, ahogo, náuseas, mareo, sudoración, escalofríos, etc. son algunos de los síntomas de la ansiedad generalizada.

Los síntomas suelen aparecer en sujetos con personalidad neurótica y en situación de conflicto. Si no se diagnostica y trata el cuadro, suele cronificarse con fluctuaciones, de forma que en ciertos períodos está atenuado y en otros la clínica perturba gravemente al paciente.

Los fármacos antidepresivos suelen ser ineficaces, mientras que los ansiolíticos son útiles y la psicoterapia ineludible para descubrir y tratar el conflicto de fondo.

La personalidad neurótica

Los trastornos de angustia entroncan directamente con un viejo concepto que es el de personalidad neurótica, ya que en la medida en que un sujeto tiene un índice más elevado de ésta más probable es que padezca un trastorno de ansiedad, en especial de ansiedad generalizada. En principio la personalidad neurótica es un concepto dimensional, puesto que no hay sujetos con y sin este tipo de personalidad, sino que existe un continuum que se desplaza desde personas con muy bajo grado de neuroticismo (poco neuróticas) hasta otras con un elevado umbral (muy neuróticas), y un importante número de sujetos intermedios.

El neuroticismo, que puede medirse con varias pruebas y cuestionarios, expresa una intensa conflictividad interna, que provoca un mal control de la vida instintiva y afectiva, con los consiguientes problemas intrapsíquicos e interpersonales: inseguridad, sentimientos de inferioridad y tendencia a la culpa, así como profunda frustración son rasgos del neurótico. La rigidez (repetir sin apenas variación las mismas pautas de conducta) es un mecanismo de protección que emplean estos sujetos para que nuevos estímulos no perturben su escasa y precaria seguridad, aunque a costa de un empobrecimiento existencial.

Si bien la causa del neuroticismo se ha valorado de forma distinta en las escuelas psiquiátricas (psicoanálisis, genetistas, conductismo, etc.), lo cierto es que existe la personalidad neurótica, que en la psiquiatría europea se mantiene como síndrome neurótico general, que promueve diversos cuadros de ansiedad. De cualquier forma, la personalidad neurótica no sólo está en la base de algunos trastornos de angustia (ansiedad generalizada), sino que confiere mal pronóstico a cualquier enfermedad.

Trastorno de Estrés Postraumático

El Trastorno de Estrés Postraumático es un tipo de ansiedad que aparece en respuesta a una situación traumática lo suficientemente intensa como para poder poner en riesgo la vida del paciente o la de otros. Como consecuencia de ello se ponen en marcha una serie de mecanismos psicológicos que condicionan la vida del paciente donde predomina la angustia y las conductas de evitación secundarias. El tratamiento suele ser farmacológico y siempre psicoterapéutico que permita la normalización de la vida del paciente en todos los aspectos.